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骨折属于意外保险赔偿的范畴吗?


发布时间:2020-04-14 14:45:28


一、案例分享

  李某是一位普通的上班族,每天过着朝九晚五的生活,有一天他在上班路上被一辆闯红灯的小轿车撞倒,被送到到医院抢救后没有生命危险,但是他的腿重度骨折。李某之前买过意外险,因此他向保险公司申请赔付,成功获得了保险金。

  王某是一个快递员,每天穿梭在城市中送快递,有一天他大中午将快递送到收件人家中,下楼时突然感到眩晕,失足从楼梯上滚了下来,到医院检查后左腿骨折。王某的单位为员工投保了意外险,他向保险公司申请赔付,保险公司对事故进行走访后拒绝了,理由是王某摔倒是因为中暑而不是意外。


二、骨折是否属于意外保险赔付范畴

  通过对上述两个案例的比较,我们发现同样是骨折,李某顺利得到了赔付而王某却被拒绝赔付,这是为什么呢?答案就是造成他们两人骨折的原因是不同的。这里我们需要了解意外保险赔付的条件,一般来说意外险赔付需要以下四个条件:

  1、外界因素造成,2、突发性,3、非本意,4、非疾病的事故。其中外界因素导致和非疾病是类似的,因为和外界因素相对应的是内在因素,疾病就是一种常见的内在因素;非本意这一条件主要是为了排除那些故意制造事故骗保的情况;突发性就不用多加赘述,会造成伤害的事故一般就是突发的。

  回到上面的案例,我们将二人摔倒这一事故分别看待,李某摔倒是因为被车撞,这件事符合意外险理赔的四个条件,当然非疾病这一点是在排除他自身患有疾病的基础上才能作出。王某摔倒是因为中暑,中暑是一种疾病,因此不符合非疾病这一条件。有人可能会说骨折是摔倒导致,中暑又不会骨折,对此我们应该知道保险理赔的近因原则,在这件事故中中暑是近因,也就是最主要,起决定性作用的原因,摔倒是中暑引发的,它不是近因。

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