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男子上厕所摔倒身亡,意外险又不赔?保险公司为何总有幺蛾子?


发布时间:2021-01-15 15:19:15


    要说生活中常见的意外,摔跤绝对是榜上有名,所以对于摔倒导致的事故,一旦被拒赔就会引发大家对保险的怀疑。
    然而在意外险的理赔过程中,摔倒究竟算不算意外,应该如何理赔,却饱受争议。特别是有些情形可能还与被保险人的既有疾病有关,就更是说不清楚。
    今天我们就通过一个拒赔的案例来看一看关于投保意外险后摔倒的情况,保险公司和法院都是如何看待的。
    一、摔倒身亡,意外险不赔?
    案件情况:
    被保险人梁某去银行存钱,在银行人员的推荐下买了一份接近四万保额的意外险。
    不久后的一天,梁某上厕所时不小心摔倒,被120紧急送往医院抢救,救护车出诊登记表的初步诊断记载为“心梗?”。
    最终梁某抢救无效身亡。
    事后,梁某的家属以意外身故为由多次向保险公司申请理赔,而保险公司也多次拒赔。
    原来,保险公司认为梁某的死亡不属于意外身故,而是属于疾病身故,所以不愿意履行赔付责任。
    由于双方无法达成一致,梁某家人起诉了保险公司。
    案情分析:
    本案的争议点在于梁某的死亡是意外因素还是疾病因素。
    保险中的意外必须满足突发的、外来的、非本意的、非疾病的。
    而救护车出诊登记表中记载了对梁某心梗导致摔倒和死亡的猜测,保险公司以此认定梁某属于疾病身故,不在意外险赔付范围。
    法院认为保险公司以登记表上的“心梗?”为由认定梁某是疾病去世,这一观点不能成立。
    因为登记表上用的是问号,表明实际情况存疑,且没有确诊心脏患病具体情况;而保险公司也无梁某患有相关疾病的证明,更无法证明梁某死亡不是由摔倒导致。
    因此本案最终判决保险公司赔付理赔款项37800元。
    二、摔倒究竟算不算意外?
    本案虽然是做出了有利于被保险人一方的判决,但如果病历上写的不是一个问号,而是明确梁某心梗摔倒,恐怕案件就不是这个赔法了。
    实际上对于摔倒造成的意外伤害事故能否赔付,争议一直都非常大,特别是在判定事故是否符合意外标准方面,必须符合意外的四个条件,即突发的,外来的,非本意的,非疾病的。
    另外,生活中一些常见的大家认为是意外的情况,也存在被拒赔的可能,比如下面这些:
    1.食物中毒
    食物中毒需要3人或3人以上才能认定,如果只有自己一个人一般会被诊断为肠胃疾病,意外险自然也就不赔。
    2.攀岩/潜水等意外死亡
    意外险会在免责条款中对不保的情形进行规定,通常都会被保险人“进行潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车”等高风险活动列为免责条款。
    3.猝死
    大部分意外险都不赔猝死,甚至会列入免责条款,因为猝死严格来说是由于长期疲劳导致,并不符合“外来的”和“突发的”两大条件。
    现在部分产品特别加入了猝死责任,但对猝死的时间有一定要求,比如必须多少小时之内死亡,如果担心猝死的话可以了解一下。
    4.中暑/高原反应
    中暑和高原反应的争议也比较大,有些人认为这跟被保险人身体机能有关,是疾病因素;而且像高原反应,你要上高原了自己不可能不知道,所以不符合“非本意的”。
    但也有一些人认为中暑和高原反应不赔完全就是保险公司的借口,因为这些情形都符合大部分正常人对意外的认知,所以是应该赔的。
    对这种情形如果理赔出现问题,就需要具体看法院怎么判了,暂时没有一个统一的结论。
    总的来说,意外险看似简单,其实门道还是不少的,而且相比定义明晰的重疾险和身故即赔的寿险,反而是意外的认定争议空间较大。
    如果大家有投保意外险,也一定要看清意外险的保障责任和免责条款,以免发生意外却得不到理赔。

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